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 |  Sujet: Dossier: les AVC, Accidents Vasculaires Cérébraux  Sam 17 Avr - 19:49 | |
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L'accident vasculaire cérébral est une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30 % au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10 % des survivants.
Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l'atteinte. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aiguë puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40 %.
Dans le monde, 5,5 millions de personnes meurent chaque année d'une attaque cérébrale. 75 % des victimes ont plus de 65 ans et les hommes sont plus exposés que les femmes.
Un AVC peut avoir lieu lorsqu'une partie du cerveau n'est plus irriguée. Il conduit à la mort de neurones, d'où des séquelles plus ou moins importantes. Dans ce dossier seront présentés :
I - les caractéristiques anatomiques du cerveau et de ses artères,
II - les différents types d'AVC (ischémique ou hémorragique),
III - les conséquences d'un AVC (au niveau cellulaire et au niveau de l'organisme),
IV - La prévention
V - Traitements possibles
VI - des réponses aux questions que peuvent se poser les personnes ayant survécu à un AVC.
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I - Caractéristiques anatomiques du cerveau et de son irrigation
I - 1. Organisation du cerveau
Le cerveau est divisé en plusieurs lobes (frontal, temporal, pariétal, occipital), comprenant différentes aires cérébrales. Certaines aires sont impliquées dans le langage (aire de Broca), la vision, la motricité... Les différentes aires peuvent communiquer entre elles.
*Au niveau cellulaire, le cerveau est constitué de cellules nerveuses : les neurones.
Les neurones communiquent entre eux grâce aux synapses. Au niveau d'une synapse, un neurone pré-synaptique (en amont de la synapse) entre en contact avec un neurone post-synaptique (en aval de la synapse). Le neurone pré-synaptique peut libérer dans la synapse des molécules qui servent de messagers : ce sont les neurotransmetteurs. Le neurotransmetteur se fixe sur un récepteur se trouvant sur la membrane du neurone post-synaptique. Cette fixation peut modifier l'activité du neurone post-synaptique et permettre la transmission d'un message nerveux.II - 2. Les artères qui irriguent le cerveau
Le cerveau est irrigué par des artères qui lui apportent du sang riche en dioxygène et en nutriments (glucose...). Les principales artères qui irriguent le cerveau sont les artères carotides internes (droite et gauche) et l'artère basilaire. Les artères carotides internes irriguent les trois quarts du cerveau et les orbites. A l'intérieur du crâne, chaque artère carotide interne se divise en plusieurs artères : l'artère ophtalmique (irriguant notamment les yeux), l'artère cérébrale moyenne (irriguant les côtés des lobes temporaux et pariétal) et l'artère cérébrale antérieure. L'artère basilaire provient de l'artère vertébrale ; elle donne naissance aux artères cérébrales postérieures qui irriguent le lobe occipital et le bas des lobes temporaux.  Observation des artères du côté droit.
(Source : Gray's anatomy, téléchargé depuis Wikimedia Commons, domaine public.)
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II - Les différents types d'AVC (ischémiques, hémorragique)
L'AVC correspond à un arrêt du fonctionnement d'une partie du cerveau. Il peut avoir plusieurs causes : l'ischémie ou l'hémorragie. Un scanner réalisé en urgence permet de différencier un AVC ischémique d'un AVC hémorragique, et de localiser les lésions cérébrales.
* Symptômes d'un AVC
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la troisième cause de mortalité en France et la première cause de handicap acquis chez l’adulte. Les AVC sont d’abord une affection du sujet âgé : 75 % des patients ont plus de 65 ans mais 20 % exercent encore une activité professionnelle au moment de l’accident.
Paralysie ou engourdissement brutaux d'un coté du corps, difficultés soudaines à s'exprimer, perte de l'attention, diminution très brutale de la vision d'un oeil. Faute d'une prise en charge immédiate, les lésions peuvent devenir irréversibles. Chaque minute compte dans ce cas. D'où la nécessité d'agir en urgence et d’appeler le 15.
Les principaux symptômes d’un AVC
* Perte de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie) ;
* Perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
* Difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer ;
* Trouble soudain de l'équilibre et de la marche ;
* Perte soudaine de la vision d'un œil, ou vision trouble, sensation d'éblouissement …
* Maux de tête violents et intenses, sans prodromes, c'est-à-dire qu'aucun signe ne survient avant la crise.
Chaque année, plus de 150 000 personnes sont victimes d’un AVC. Plus des trois quart des survivants garderont des séquelles à vie. Alors ayez le bon réflexe, appelez le 15 !
Un AVC peut avoir lieu si une partie du cerveau ne reçoit plus de sang : c'est l'ischémie. Par exemple, une artère qui irrigue le cerveau peut être obstruée par un caillot. Si les artères sont rétrécies par l'athérosclérose, le risque est augmenté qu'un caillot vienne les boucher. L'hypertension artérielle constitue un facteur de risque d'AVC ischémique, car elle favorise la formation de lésions dans la paroi des artères et leur occlusion. La fibrillation et l'arythmie cardiaque peuvent être des causes de la formation d'un caillot : si le coeur se contracte de façon désordonnée, du sang peut stagner dans certains vaisseaux et former un caillot.
Lors d'un AVC ischémique, la circulation sanguine est réduite dans une zone autour de la lésion : on l'appelle "pénombre ischémique". Au départ, les neurones ne meurent pas dans cette zone de pénombre qui est assez étendue ; mais au fur et à mesure que le temps passe, la lésion grandit et la zone de pénombre disparaît. En absence d'irrigation, les cellules nerveuses ne reçoivent ni dioxygène, ni nutriments. Les neurones recevant moins de dioxygène peuvent mourir, d'où la perte de certaines facultés (élocution, mémoire, mobilité...).
On parle d'AVC lorsque les symptômes durent plus de 24 h. Des accidents ischémiques transitoires, dont les symptômes durent moins de 24 h, peuvent aussi avoir lieu. Les accidents ischémiques transitoires conduisent eux aussi à une paralysie et à des troubles du langage. Un accident ischémique transitoire peut prévenir le patient qu'un AVC plus grave est possible.II - 2. L'AVC hémorragique
L'hémorragie est la cause de 15 à 20 % des cas d'AVC. On parle d'AVC hémorragique. Les AVC hémorragiques sont dus à un saignement. On en distingue plusieurs types, parmi lesquels :
* l'hémorragie méningée : le sang se répand dans les méninges, qui sont l'enveloppe entourant le cerveau. Cela peut être le cas lors de la rupture d'un anévrisme. Un anévrisme est une poche qui se forme au niveau d'une artère par affaiblissement ou dilatation de sa paroi. La rupture d'anévrisme a lieu quand le vaisseau sanguin se rompt. Cela peut arriver pendant que le patient dort ou si sa pression artérielle augmente brutalement. Le sang se répand dans l'espace qui se situe entre le cerveau et le crâne et comprime le tissu cérébral,
* l'hémorragie intracérébrale : le scanner révèle un hématome à l'intérieur du cerveau. L'hypertension artérielle serait responsable de la plupart des cas d'hémorragie intracérébrale,
* l'hémorragie intratumorale : l'hémorragie est liée à la présence d'une tumeur cérébrale.
La mortalité par accident hémorragique est plus élevée que lors des AVC non-hémorragiques : la majorité des victimes d'une hémorragie cérébrale massive décèdent dans la phase initiale aiguë de l'attaque.
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III - Les conséquences des AVC
1 - Au niveau cellulaire
Le glutamate est un neurotransmetteur présent dans le cerveau qui joue un rôle dans l'apprentissage et la mémoire. Lors d'un AVC, une lésion a lieu dans le cerveau. Les neurones touchés par la lésion meurent en libérant de grandes quantités de glutamate. La présence de glutamate stimule des récepteurs se trouvant à la surface des neurones : les récepteurs NMDA (N-méthyl D-aspartate). Ceci conduit à des échanges d'ions au niveau des membranes cellulaires ; certains neurones peuvent alors libérer des radicaux libres qui entraînent la mort de nombreux autres neurones qui n'avaient pas été touchés par la lésion. Le processus est alors amplifié : les neurones qui meurent libèrent à leur tour du glutamate et ainsi de suite.
2 - Au niveau de l'organisme
Environ un quart des personnes qui subissent un AVC en décèdent dans le mois suivant l'accident. Parmi les survivants, on considère qu'environ un tiers devient dépendant, un tiers indépendant avec des séquelles, et un tiers retrouve son état général précédent l'accident. Chez les personnes qui survivent à un AVC, les troubles observés dépendent de la région cérébrale qui a subi la lésion. Les régions du corps commandées par la partie lésée du cerveau sont logiquement affectées dans leur fonctionnement. Souvent, les survivants d'un AVC présentent une paralysie d'un côté du corps (hémiplégie) et des troubles sensitifs (insensibilité d'une partie du corps). Si la région cérébrale impliquée dans le langage est touchée, la personne souffre de troubles du langage. Des pertes de mémoire sont également possibles.~~~
IV - Prévention et prise en charge médicale
La prévention consiste à suivre les facteurs de risque pouvant conduire à un AVC. Par exemple, l'hypertension artérielle doit être traitée. La pression artérielle peut être mesurée grâce à l'automesure à domicile. Le tabagisme est un facteur de risque d'hypertension. Il est vivement conseillé d'arrêter de fumer. Le diabète qui est aussi un facteur de risque doit être suivi correctement. Il est également recommandé de manger sainement et de pratiquer une activité physique régulière.
Il existe des signes précurseurs de l'AVC qu'il faut connaître. Ces signes doivent alerter le patient. Il s'agit notamment d'un engourdissement, de difficultés d'élocution, d'une vision trouble, de nausées, vertiges, tremblements... Les personnes qui ont été sujettes à des accidents ischémiques transitoires peuvent suivre un traitement pour prévenir le risque d'AVC. De petites doses d'aspirine sont indiquées afin de favoriser la fluidité du sang et éviter la formation de caillots.~~~
V - Traitement des AVC
Les accidents ischémiques transitoires peuvent être prévenus grâce à l'absorption régulière d'aspirine. Un AVC nécessite une hospitalisation en urgence. L 'AVC peut être traité :
* par thrombolyse : dissolution d'un caillot par l'utilisation de médicaments, ce qui est possible si l'AVC est détecté suffisamment tôt. L'objectif du traitement est de sauver des neurones dans la zone de "pénombre" qui s'est formée autour de la lésion. En absence de traitement, ces neurones vont mourir. Par exemple, l'activateur tissulaire du plasminogène peut dissoudre les caillots sanguins et prévenir leur apparition. Si le patient peut absorber ce médicament dans les premières heures suivant l'AVC, les séquelles peuvent être réduites,
* par chirurgie : il est possible de retirer un athérome qui bouche une artère (par exemple, dans une carotide) ou un hématome volumineux en cas d'AVC hémorragique.
Une rééducation est possible après un AVC. Par exemple, en cas d'hémiplégie du côté droit, un droitier peut développer les facultés de sa main gauche pour faciliter sa vie quotidienne. Le bras hémiplégique est placé en écharpe pour éviter l'hypertonie (augmentation exagérée du tonus musculaire). Il faut aussi éviter les luxations d'épaule de ce côté.
Après un AVC, la tension artérielle doit être surveillée et l'hypertension traitée, notamment pour les AVC hémorragiques.
Un recours à l'orthophoniste peut être envisagé pour pallier aux problèmes de langage. Enfin, les séquelles plus ou moins importantes de l'AVC peuvent conduire le patient à souffrir de dépression. Celle-ci doit être prise en charge par un suivi psychologique, voire médicamenteux.
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VI - Des réponses aux questions que peuvent se poser les personnes ayant survécu à un AVC.
- Est-ce que je risque de faire un nouvel AVC ?
Environ 5 à 10 % des personnes qui survivent à un AVC refont un AVC dans l'année, et un quart dans les 5 ans. Là encore, les facteurs de risque (hypertension artérielle) jouent un rôle important. C'est pourquoi il faut absolument agir sur ces facteurs de risque : arrêter de fumer, traiter l'hypertension artérielle et le diabète.
Les personnes dont l'AVC a été provoqué par un caillot peuvent rencontrer des problèmes de coagulation sanguine. Un traitement anti-thrombotique est alors possible. Par ailleurs, il faut noter qu'une personne ayant survécu à un AVC présente aussi un risque augmenté de faire un infarctus du myocarde.- Le cerveau est-il capable de se remodeler après un AVC ?
Oui, les neurones qui n'ont pas été lésés par l'AVC peuvent fabriquer de nouveaux prolongements et permettre le rétablissement de fonctions qui avaient été perdues. C'est ce qu'on appelle la plasticité cérébrale. Grâce à l'imagerie cérébrale (IRM par exemple), on a pu observer que le cerveau des patients ayant subi un AVC est capable de se réorganiser du point de vue fonctionnel. Par exemple, chaque partie du corps est projetée dans l'aire motrice primaire du cerveau : c'est ce qu'on appelle la somatotopie. Une lésion de l'aire motrice primaire conduit à la paralysie des muscles qui étaient commandés par cette région. Après un AVC, on observe que la somatotopie du cortex moteur primaire peut être modifiée. C'est pourquoi il ne faut pas négliger la rééducation après un AVC, elle peut permettre de récupérer des fonctions.- Est-ce que les neurones peuvent se régénérer ?
Contrairement à ce que l'on a cru pendant des dizaines d'années, on pense aujourd'hui que, même à l'âge adulte, il est possible de régénérer des neurones. Des cellules souches ont été découvertes dans le cerveau adulte par des chercheurs de l'Institut Pasteur en 2003 (équipe de Pierre-marie Lledo). De nouveaux neurones peuvent apparaître dans deux régions du cerveau : l'hippocampe (impliqué dans la mémoire) et le bulbe olfactif. Les précurseurs de ces nouveaux neurones seraient des cellules présentes en grand nombre dans le cerveau : les cellules gliales. Parmi les cellules gliales, les astrocytes, longtemps considérés comme de simples cellules nourricières des neurones, joueraient un rôle important dans la plasticité cérébrale.~~~
Pour en savoir plus...
- Sites
* Cours sur les AVC (site infirmiers.com)
http://www.infirmiers.com/etud/cours/neuro/accident_vasculairecerebral.php
* Cours sur les AVC (université de Rennes)
http://www.med.univ-rennes1.fr/sisrai/art/accidents_vasculaires_cerebraux_p.156-161.html
* Site d'information sur la cardiologie
http://www.e-cardiologie.com/
* SOS attaque cérébrale
http://www.attaquecerebrale.org/
- Ouvrages
* Anatomie et physiologie humaines, EN Marieb, 1999, De Boeck.
* Les aliments pour prévenir les maladies cardio-vasculaires, P. Vican, 2005, Delville Santé.
* Neurologie, N. Danziger et S. Alamowitch, 2003, Estem.
* Prise en charge initiale des patients atteints d'accident vasculaire cérébral, Haute Autorité de Santé, 2005, Elsevier Masson.
- Articles scientifiques
* Dépression après l'attaque cérébrale, A. Verdelho, 2004, Correspondances en neurologie vasculaire, volume 4, n°2.
* Facteurs de risque de récidive des accidents vasculaires cérébraux, M. Zuber, 1997, volume 9, n°9, pages 543 à 549, Sang thrombose vaisseaux.
* L'accident vasculaire cérébral, une cause de mort rapide des neurones, L. Hirt et J. Bogousslavsky, 2003,
* Archives Suisses de Neurologie et de Psychiatrie, volume 154, pages 81 à 85. Les glio-scientifiques dévoilent un nouveau visage de la synapse, J. Wierbicki, Biofutur, décembre 2006.
* Mécanismes de la récupération motrice après accident vasculaire cérébral, F. Chollet, I. Loubinoux, C. Carel,
* P. Marque, JF Albucher et B. Guiraud-Chaumeil, Revue Neurologique, 1999, volume 155, n°9, pages 718 à 724.
* Turning astrocytes from the rostral migratory stream into neurons : A role for the olfactory sensory organ, Journal of Neuroscience, publié en ligne le 23 octobre 2008, M. Alonso, I. Ortega-Pérez, M. Grubb, J-P. Bourgeois, P. Charneau et P-M. Lledo. |
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